企業管理：問題為什么發生？

 在這一步，要記住有果必有因。人們可能試圖確定某個問題的單個原因，或稱“根本原因”。實際上，對任何事件來說，起因都不可能只有一個，而是有多個。

    火三角的概念說明火的起因不止有一個，而是有三個：熱、燃料和氧氣。控制這三個起因中的任何一個都將減少火災的風險。許多人錯誤地認為氧氣是火的一個“影響因素”，即氧氣本身不能產生火。而實際上，影響因素和起因之間并無區別。從定義上來看，起因是產生一個結果所必需的。氧氣是火必需的，因此，氧氣就是火的一個起因。氧氣本身不會產生火，而熱和燃料本身也不會�；鸬漠a生需要三個起因全部具備：熱、燃料和氧氣。一個結果的發生需要其所有起因都具備。

    這一步的重點是正確進行因果分析，并且充分關注細節。在這個分析步驟中，時間線得到細化，圖解和照片得到利用，目前流程中的具體步驟被辨別出來。這些附加工具用于收集和組織所有可以得到的信息，以確保因果分析的準確性。

    調查引導者應隨著信息的收集在這些不同的工具以及因果分析之間來回轉換。一個完整的分析從事件對整體目標的負面影響開始，并用支持性證據抓住事件起因。